1400/07/07
جستجو :
 فرهنگی هنری

اپلیکیشن بادصبا                 

اپلیکیشن فال حافظ            

اپلیکیشن کرفس                

اپلیکیشن ایران صدا             

اپلیکیشن سینما تیکت        

اپلیکیشن علی بابا              

اپلیکیشن مفاتیح               

اپلیکیشن روبیکا                

اپلیکیشن سلامت شو        



تجهیزات و پایش
تجهیزات و پایش 
شرایط مطلوب برای عمل جرّاحی قلب به طور معمول به عنوان یک محیط آرام و بدون خونریزی در نظر گرفته شده است. بای پس قلبی ریوی(CPB) با ترکیب پمپ̗ جایگزین برای عملکرد قلب و دستگاه تبادل گاز (اکسیژناتور) به عنوان ریه مصنوعی، این شرایط را بوجود می آورند. در نتیجه ‚ بای پس قلبی ریوی اجازه می دهد تا قلب و ریه  بیمار به طور موقت فاقد فعّالیّت باشند. به طوری که اعمال جراحی پیچیده قلبی عروقی و یا قفسه سینه می تواند در یک محیط ایمن و کنترل شده انجام شود.
 
در این مبحث تجهیزات استاندارد و اجزاء پایش ماشین قلب و ریه ̦ مدار برون پیکری و همچنین تجهیزات اضافی مانند سیستم-های تزریق کاردیوپلژی و هموفیلتر توضیح داده می شود 
 

تجهیزات

عملکرد

سیستم اکسیژناتور،مخزن وریدی،اکسیژناتور و مبدل حرارتی

اکسژنه کردن، خارج کردن دی اکسید کربن و سرد و گرم کردن خون

مسیر گاز و مخلوط کننده Fio2

مخلوط  ̦ تحویل ̦  وکنترل گازهایی مورد نیاز به اکسیژناتور

پمپ شریانی

پمپ کردن خون با جریان تنظیم شده به سمت بیمار

ونت و ساکشنهای کاردیوتومی

پاک کردن خون از میدان عمل و تخلیه قلب

فیلتر مسیر شریانی

خارج کردن ریز ذرات تجمع یافته بزرگتر از 40 میکرون

سیستم کاردیوپلژی

تحویل محلول با پتاسیم بالا برای ایست قلب و محافظت از میوکارد

کانولها

اتصال بیمار به ECC

 

اجزای ماشین CPB و ECC

 

وسایل پایش

عملکرد

زنگ خطر سطح کم

وقتی که سطح خون درون مخزن به حد اقل برسد اعلام خطر می­کند

پایش فشار (مسیرهای مختلف مدار مانند : شریانی ٫ کاردیوپلژی)

وقتی که فشارها از حد تنظیم شده تجاوز کند

تشخیص دهنده حباب (مسیر شریانی و کاردیوپلژی)

زمانی که حبابی تشخیص داده شد  زنگ خطر می­زند

حس گر اکسیژن

وقتی که جریان اکسیژن به اکسیژناتور قطع شود زنگ خطر می­زند

مانیتو درجه حرارت و Hb

پیوسته از مسیر ECC اندازه­گیری می­شود

پایش گازهای خون در مسیر

پیوسته گازهای خون شریانی و وریدی را از ECC اندازه گیری می­کند

پرفیوژنیست

پیوسته ماشین CPB و ECC را مانیتور می­کند

 

پایش اجزای ماشین CPB و ECC

لوله
تمام اجزای اصلی مدارتوسط لوله بهم متصل می شود. برای تولید لوله از مواد مختلفی نظیر: پلی ونیل کلراید(PVC)، سیلیکون ( مختص بوت پمپ شریانی) و لاتکس استفاده می شود. طول لوله مورد استفاده در نقاط مختلف توسط فشار و سرعت جریان خونی که در آن نقطه از مدار مورد نیاز است تعیین می شود. 
 
 

اندازه لوله

عملکرد

(mm 5/4) "16/3

قسمت کریستالوئید سیستم کاردیوپلژی خونی

(mm 6) "4/1

لوله­های ساکشن و قسمت خونی سیستم کاردیوپلژی خونی

(mm  9) "8/3

مسیر پمپ شریانی برای جریان­های زیر l/m  7/6 و اکثر مسیرECC

(mm 12) "2/1

مسیر وریدی و بوت  

اندازه لوله ­هایی که عمدتاً در قسمتهای مختلف مدار ECC استفاده می­شود (بزرگسالان)

کانولهای شریانی
کانول شریانی برای اتصال شاخه شریانی مدار CPB به بیمار مورد استفاده قرار می گیرد. بنابراین خون اکسیژنه را از ماشین قلب و ریه به طور مستقیم به سیستم شریانی بیمار وارد می کند. اندازه کانول توسط اندازه رگی که قرار است کانوله شود و همچنین توسط میزان جریان خون مورد نیاز تعیین می شود. شایع ترین محل کانوله کردن برای اعمال روتین جرّاحی قلب و عروق، شریان آئورت صعودی است. زیرا زمانی که از روش استرناتومی میانی استفاده می شود آئورت صعودی به آسانی برای کانولاسیون در دسترس بوده و کمترین میزان آسیب ودیسکسیون آئورت مرتبط با کانولاسیون را دارا می باشد (۰/۰۱ تا ۰/۰۹درصد). پس از استرنوتومی جرّاح قادر به ارزیابی اندازه آئورت می باشد .
 

میزان جریان (l/min)

اندازه

کانولها

French gauge

mm

5/6

8

9

20

22

24

7/6

3/7

8

Angled  tip

5

6

21

24

7

8

Straight  tip

جریان کانول شریانی بر حسب نوع و اندازه

کانول وریدی
کانولاسیون وریدی به خون غیر اکسیژنه اجازه می دهد تا از بدن بیمار به سمت مدار برون پیکری تخلیه شود. نوع کانول وریدی مورد استفاده بستگی به نوع عمل دارد. برای اعمال جرّاحی قلب که حفره های قلب باز نمی شود بعنوان مثال،جرّاحی بای پس عروق کرونر (CABG)، اغلب یک کانول دو مرحله ای استفاده می شود. نوک کانول، در ورید اجوف تحتانی (IVC) قرار گرفته و خون را از ورید اجوف تحتانی از طریق سوراخ هایی که درنوک و اطراف آن قرار دارد تخلیه می کند. یک سری سوراخ نیز درچند سانتی متر بالاتر از نوک کانول طراحی شده است که درون دهلیز راست قرار گرفته و خونی که از طریق ورید اجوف فوقانی (SVC) وارد دهلیز راست می شود را تخلیه می کند. یک روش جایگزین برای کانولاسیون وریدی ، کانولاسیون هر دو ورید اجوف است. در این روش از کانولهای تک مرحله ای استفاده می شود که با استفاده از یک رابط Y بهم متصل می شوند.
 
 
کانولاسیون با دو کانول مجزا (A) -کانولاسیون با یک کانول دو مرحله ای (B)
 
پمپ
دو نوع پمپ در گردش خون برون پیکری استفاده می شود:
۱- پمپ های غلطکی یا چرخشی(Roller Pump) که جریان ایجاد می کنند
۲- پمپ های سانتریفیوژی (Centrifugal Pump)که فشار ایجاد می کنند 
 
                                      پمپ غلطکی و سانتریفیوژی
 
مخزن ها
مخزن های کاردیوتومی ممکن است با پوسته سخت یا نرم باشند. مخزن های با پوسته سخت اغلب در اعمال جرّاحی قلب بزرگسالان استفاده می شوند، مخزن های نرم هنوز هم توسط برخی از موسسات برای موارد اطفال و بزرگسالان استفاده می شوند. مخزن های با پوسته سخت معمولاً از یک محفظه پلی کربنات، یک فیلتر پلی استر عمقی و یک کف زدای پلی اورتان تشکیل می-شوند. بنابراین اجزاء مخزن مدار CPB یک فیلتر فوقالعاده مؤثر، کف زدا و حذف کننده ذرات خارجی را فراهم می کند.
مخزن ها به عنوان یک محفظه عمل می کنند که خون وریدی قبل از آنکه به درون اکسیژناتور پمپ شود به درون آن تخلیه می-شود و دسترسی آسان برای اضافه کردن محلولها و داروها را فراهم می نماید. درحین CPB یک سطح از خون درون مخزن نگهداری می شود. این مسئله موجب کاهش خطرات ناشی از حوادث پرفیوژن مانند ورود حجم زیادی ازهوا به داخل گردش خون شریانی به علت اختلال در بازگشت خون وریدی می شود.
 
اکسیژناتورها
در حال حاضر موفقیّت اعمال جرّاحی قلب به تکنیک های گردش خون برون پیکری و با به کارگیری مکانیزم های تبادل گاز کارآمد (اکسیژناتور) متکی می باشد. عملکرد اصلی اکسیژناتور ،اکسیژن رسانی مناسب به هموگلوبین غیر اشباع و حذف همزمان دی اکسید کربن از خون می باشد. بنابراین اکسیژناتور به عنوان سیستم مویرگی آلوئولی- ریوی عمل می کند. در این حالت تبادل گاز بر اساس قانون انتشار فیک صورت می پذیرد.
 
اکسیژناتور ها یک سطح مشترک وسیع بین خون از یک طرف و گاز از طرف دیگر برقرار می کند. با ساخت غشاء اکسیژناتور از مواد بسیار نازک می توان مسافتی را که گاز باید از عرض سطح مشترک عبور کند کاهش داد.
                     برش شماتیک اکسیژناتور
 
در حال حاضر، اغلب اکسیژناتورهای مورد استفاده از نوع اکسیژناتور غشایی هستند که ساختارآن از فیبرهای توخالی از جنس پلی پروپیلن با سوراخهای ریز می باشد. غشا ی فیبرجهت تبادل گاز متخلخل بوده، امّا با ادامه CPB به مدت طولانی پروتئین های خون آن را پوشانده و از تماس مستقیم گاز با خون جلوگیری به عمل می آورند. طراحی و ساختار فیبرها از ورود آب پلاسما به فاز گازی فیبرهای توخالی(خروج کف از اکسیژناتور ) و همچنین از نشت گاز به فاز خونی(میکرو آمبولی) جلوگیری بعمل می آورد. با این حال بعد از چند ساعت استفاده از اکسیژناتور ، ممکن است نارسایی فیبر ها به علت تبخیر ، میعان و نشت سرم از طریق سوراخهای ریز حادث گردد .در نتیجه این نوع اکسیژناتورها باید پس از حدود ۶ ساعت تعویض شوند.
این اکسیژناتور ها دارای یک ماژول برای تبادل گاز و یک تبادل کننده حرارتی یکپارچه هستند. آب از طریق دستگاه هیتر-کولر ، که دمای آن تحت کنترل میباشد به تبادل کننده حرارتی منتقل میشود. آب و خون توسط یک ماده بسیار رسانای حرارتی از هم جدا شده اند. این ماده رسانا از نظر بیولوژیکی خنثی بوده در نتیجه خطر فعّال شدن اجزاء خون(فعال شدن لکوسیت ها ) راکاهش می دهد . دستگاه هیتر-کولربا یک تنظیم کننده الکترونیکی دیجیتال دمای آب در گردش را دقیقاً کنترل می کند. این کار از طریق گرمایش و سرمایش کنترل شده توسط ترموستات داخل کنسول انجام می شود. جهت جلوگیری از آسیب به اجزاء خون، پروتئینها و بافتهای حیاتی بدن و همچنین افت درجه حرارت بعد از عمل جراحی (After Drop) میبایست بیمار را به صورت کاملا یکنواخت سرد و گرم نمود.
 
 
 
 
اکسیژناتور با یک مبدل حرارتی
 
امروزه فیبر های اکسیژناتور غشایی از جنس پلی پروپیلن میکروپورس ساخته می شود که بر اساس اصول انتشار کار می-کنند. خون ابتدا از روی یک مبادله کننده گرمایی عبورکرده و پس از تبادل حرارت ، دمای آن تغییر می کند وسپس به سمت محفظه اکسیژناتور حرکت می کند. گازهای اکسیژن و دی اکسید کربن در مقادیر کنترل شده توسط سیستم تامین گاز به غشاء تحویل داده می شود. حرکت سریع گاز در داخل فیبرها که دارای اکسیژن با غلظت بالاتری نسبت به خون وریدی میباشد جریان میابد،در این حالت اکسیژن از عرض غشاء عبور کرده و وارد خون می شود . اما دی اکسید کربن که در خون وریدی دارای غلظت بالایی می باشد، در جهت مخالف حرکت اکسیژن از عرض غشاء عبور کرده وارد فاز گازی می شود . گازهای خروجی از قسمتی که در زیر اکسیژناتور طراحی شده است تخلیه می شوند.
 
سیستم تأمین گاز
سیستم تأمین گاز منبع تهیه اکسیژن، دی اکسید کربن و هوا برای اکسیژناتور میباشد.این سیستم ، اکسیژن و هوا را با غلظت تعیین شده توسط کاربر مخلوط کرده و گاز را به میزان تعیین شده توسط جریان سنج (فلو متر )تحویل اکسیژناتور می دهد . جریان سنج ممکن است دیجیتال و یا مکانیکی باشد. یک آنالایزر اکسیژن در مدار گاز قرار دارد که به طور مداوم غلظت اکسیژن تحویل شده را نشان می دهد تا از تجویز سهوی اکسیژن با غلظت کم جلوگیری شود. در بعضی از مراکز ، گازهای بیهوشی نیز از طریق مدار گاز (درحین CPB )داده میشود.
 
فیلترها و بابل تراپ ها
فیلترهای متعددی وجود دارد که میتواند در مدار گردش خون برون پیکری مورد استفاده قرار گیرد. این محدوده از µm۰/۲ در خصوص فیلترهای مسیر گاز و پری بای پاس فیلتر تا µm۴۰ مربوط به فیلترهای مسیر شریانی متفاوت می باشد .
فیلترهای مسیر شریانی شایع ترین نوع از وسایل تصفیه خون هستند که در تمام موارد CPB به کار رفته اند.فیلترها، ذرات را توسط احتباس مکانیکی و فشرده سازی و هوا را با تکنیک جداسازی از مسیر خارج می کنند. 
 
 

نوع فیلتر

کاربرد و عملکرد اختصاصی

مسیر گاز

% 99/99 از باکتریهایی که در مسیر گاز وجود دارد را حذف کرده و مانع عفونت متقاطع بین بیمار و تجهیزات می­شود

قبل از CPB

 

فیلترهای µm 2/0 حین پرایم کردن و چرخش مجدّد پرایم(محلول های عاری از سلول های خونی) به منظور به دام انداختن دبری­های ذره­ای و ناخواسته، عفونتهای میکروبی و آندوتوکسینهای آنها استفاده می­شود. چرخش مایع پرایم به مدت 10-5 دقیقه با میزان جریان 5 لیتر مناسب میباشد.

مسیر شریانی

برای به دام انداختن میکروآمبولی µm 40< ناشی از پرفیوز آمبولی گازی، چربی و تجمعات : سلولهای قرمر خون، پلاکتها و دیگر دبری­ها درحین CPB بکار می­رود.

لوکودپلشن

لوکوسیت­ها را در مسیر شریانی و کاردیوپلژی حذف می­کند. میکروآمبولی­های µm 40< را  نیز به دام می­اندازد(جهت هواگیری فیلترها مخصوصا لکوسیت فیلتر  بهتر است از گاز CO2 استفاده شود )

کاردیوپلژی

کاردیوپلژی خونی: فیلتر µm 40< و کاردیوپلژی کریستالوئید: فیلتر µm 2/0< . فیلتر با حجم پرایم کم برای محلولهای عاری از سلول. دبری­های ذره­ای و ناخواسته و عفونتهای میکروبی و آندوتوکسین آنها را حذف می­کند.

انتقال خون

برای حذف لوکوسیتها و تجمع­های میکروسکوپی از یک واحد PRBC یا خون کامل طراحی شده است.

سل سالواژ

برای فیلتر کردن خون بازیافتی و به منظور حذف تجمع­های میکرسکوپی بالقوه خطرناک، لوکوسیت­ها، و ذرات چربی طراحی شده است.

انواع فیلتر ها  در مدار CPB

ساکشن ها و ونت ها
ساکشن متصل به مدار پمپ به خون اجازه می دهد تا از محل عمل به مدار پمپ(از طریق مخزن) بازگردد.
ونت ها- ساکشن هایی هستند که به طور خاصّ برای تخلیه خونی که به طور مستقیم و از طریق لوله های وریدی از قلب تخلیه نمی شود به کار می روند. شایع ترین محل هایی که برای قرار دادن ونت اختصاص داده شده عبارتند از:
- ریشه آئورت
- بطن چپ
- ورید ریوی فوقانی راست
- راس بطن چپ
- دهلیز چپ و یا شریان ریوی
دلایلی که برای تخلیه قلب توسط ونت درحین CPB وجود داردشامل :
- جلوگیری از اتساع قلب.
- جلوگیری از گرم شدن مجدّد میوکارد
- تخلیه هوا از حفره های قلب در مرحله هواگیری
- افزایش دید جراح حین عمل جرّاحی
- ایجاد یک محیط جرّاحی خشک، به خصوص در مرحله آناستوموز دیستال کرونر در عمل جرّاحی CABG.
 
 
سیستم تزریق کاردیوپلژی
یکی از نگرانی های عمده در حین عمل جرّاحی قلب، حفاظت از میوکارد میباشد. در طول دوره ای که قلب فاقد جریان خون است، سلولهای میوکارد همچنان به استفاده از فسفات پرانرژی مانند آدنوزین تری فسفات (ATP) برای تأمین سوخت واکنش های متابولیک بی هوازی ادامه می دهند. این امر منجر به تخلیه ذخایر انرژی و تولید محصولات سوخت و ساز بی هوازی، مانند اسید لاکتیک می شود. این فرآیندها، باعث کاهش انقباض میوکارد بلافاصله پس از برقراری جریان خون مجدّد شده و عملکرد قلب به خطر می افتد. این وضعیّت تا زمانی که ذخایر ATP ترمیم و غلظت محصولات سوخت و ساز بی هوازی کاهش یابد باقی می ماند. قرار دادن قلب در حالت سکون بهترین حفاظت از عملکرد قلب در طول دوره ایسکمی ( دوره ای است که در آن آئورت کلمپ شده است)میباشد که با استفاده از محلولی به نام کاردیوپلژی انجام می شود. هدف ازتزریق محلول کاردیوپلژی، ایجاد ایست سریع قلب در مرحله دیاستول، بی حرکت ماندن قلب ، کاهش سوخت و ساز میوکارد و تسهیل درعمل جرّاحی می باشد . کاهش بیشتر متابولیسم قلب با سرد کردن میوکارد بوسیله تزریق کادیوپلژی سرد و سرد نمودن مرکزی بدن حاصل می شود.
ماده تشکیل دهنده مشترک تمام محلول های کاردیوپلژی پتاسیم با غلظت بالا است، که ایست دیاستولی قلب ایجاد می کند. ترکیبات کاردیوپلژی به طور گسترده ای از محلول نرمال سالین تا خون مخلوط شده با مجموعه آنتی اکسیدان ها متفاوت میباشد. تزریق کاردیوپلژی، ممکن است به صورت دوز واحد، متناوب و یا انفوزیون مداوم و یا ترکیبی از هر سه روش باشد.
 
 
هموفیلترها
به عنوان اولترافیلتر یا تغلیظ کننده های خون نیز شناخته می شوند، هموفیلترهااز یک غشای نیمه تراوا توخالی ساخته شده اند(خون از داخل فیبرها عبور می کند) که اجازه می دهد آب و الکترولیتها از خون خارج شوند. هموفیلتر معمولاً از یک مسیر با فشار بالا، مانند مسیر سیستمیک ، به مدار پمپ متصل می شوند. این امر به خون اجازه می دهد که قبل از بازگشت به بیمار فیلتر شود. حذف مایعات معمولاً با سرعت ml/min ۵۰-۳۰ صورت گرفته اما عملکرد آن به ساختارغشا وفشاردرون فیلتر بستگی دارد. فیلتر قادر است مولکول ها یی تا وزن ۲۰۰۰۰دالتون را حذف نماید. همو فیلتراسیون ممکن است حین و یا بعد از CPBمورد استفاده قرار گیرد که عمدتاً برای درمان همودایلشن ، هیپرکالمی ویا جدا نمودن واسطه های شیمیایی (پاسخ سیستم التهابی) به کار رود.
 
 
زنگهای خطر
در حالت ایده آل همه سیستم های هشدار دهنده به سیستم کامپیوتری مدار پمپ متصل شده و به طور مستقیم جریان پمپ را در زمان مناسب تنظیم و یا متوقّف می کنند. سیستم های هشدار دهنده مورد استفاده در مدار برای اداره کردن یک پمپ ایمن به پرفیوژنیست کمک می کند و همگی جزء قسمت های حیاتی مدار محسوب می شوند. سیستم های هشدار دهنده قبل از آغاز CPB روشن شده و تا زمانی که بیمار از پمپ جدا نشده خاموش نمی شود. پرفیوژنیست، مانند یک خلبان، عامل اصلی ایمنی برای پایش مدار پمپ است و همواره همه پارامترهای مربوط به اداره کردن پمپ را مانیتور می کند.

 

برگرفته از از کتاب بای پاس قلبی-ریوی ترجمه:آقایان علی اصغر زارعی و علی رضا شول 

|

تاریخ درج : ۱۳۹۸/۰۳/۱۳
زمان درج : ۱۴:۰۶
دفعات کلیک شده: 417
 آمار بازدید
بازدید  401
تماس با ما : 09121447137
استفاده از مطالب سایت با ذکر نویسنده و سایت بلامانع است